中国药科大学学生家庭经济情况调查表

来源:  发布时间:2015-12-15  浏览次数:94

中国药科大学学生家庭经济情况调查表

(请用黑色水笔手写,新生入学后填写院部系、专业、学号、宿舍号)

             院部系:  专业:   学号:   宿舍号:

学生本人基本情况

姓 名

  

性 别

  

出生年月

  

民 族

  

身份证号码

  

政治面貌

  

入学前户口

□城镇 □农村

家庭人口数

  

毕业中学

  

个人特长

  

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

  

邮政编码

  

联系电话

 固定电话 :(区号)-               手机:          

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

联系电话

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:

其他情况:

签章

  

学生本人:

  

学生家长或监护人:

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字:

  

单位名称:

(加盖公章)

  

(此栏仅供烈属、孤儿、伤残及遭受自然灾害家庭学生填写)

学生家庭所在地县级民政部门

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章


_________年_____月____日

民政部门信息

乡镇或街道民政部门

详细通讯地址

  

邮政编码

  

联系电话

(区号)-         

县    级

民政部门

详细通讯地址

  

邮政编码

  

联系电话

(区号)-         


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